Emergency Form: Easy Print out Version.

EMERGENCY MEDICAL INFORMATION / MEDICAL DATA El historia medico de emergencia / Los Datos Medicos
UPDATED AS OF / Mantenido al corriente de - Month / Mes: ____________ Year / Ano:_____________ Please review at least every 6 months. Por Favor revise cada 6 meses.	__ FEMALE/Mujer __ MALE/Hombre __ DEAF / Sordo __ BLIND/Ciego __PACEMAKER / Marcapasos __OTHER / OTRO__________________
Name/ Nombre
Address / Direccion:	City & State / Ciudad y Estado:
Zip Code / Codigo postal:	Date of Birth / Fecha de nacimiento:
Phone / Telefono:
Height / Weight / Eye Color/ Hair Color / Estatura: Peso: Color de ojos: Color de pelo:
Any identifying marks? Marcas de indentificacion?
Preferred Hospital / El hospital preferido:
Doctor Phone Blood Type / Doctor: /Telefono: El tipo de sangre:
Passport #/ Passaporte : N.I.E #:
EMERGENCY CONTACTS / Contacto de emergencia Name Relationship Language /Nombre:_____________________ / La relacion:______________ / Idioma: _______________________ Phone / Home Cell Work Telefono/ Fijo:_________________/ Celular:__________________/ de trabajo______________________ Name Relationship Language /Nombre:_____________________ / La relacion:______________ / Idioma: _______________________ Phone / Home Cell Work Telefono/ Fijo:________________/ Celular:___________________/ de trabajo______________________
MEDICAL HISTORY / El historial medico: Please check any medical conditions that apply. / Favor de marcar cada condicion medica que se aplica. ___Stroke / Ataque de apoplejia ___ Congestive Heart Failure / Insuficiencia cardiaca congestiva ___Cardiac / Cardiaco ___Diabetes / Diabetes ___Asthma / Asma ___Chronic Obstructive Pulmonary Disease / Enfermedad de obstruccion pulmonar cronico ___Other / Otro:___________________________________________________________________ ___GERD/Acid Reflux / Reflujo acido ___Renal Dialysis / Dialisis renal ___Seizure / Crisis epileptica ___Angina / Angina ___Cancer / Cancer ___ Hypertension/Hipertension

Please list any recent surgeries or additional medical history below./
Favor de hacer una lista de las cirugias recientes o historial medico adicional abajo:

MEDICATIONS / Medicamentos: Please list all medications below or include a printout from your pharmacist. / Favor de hacer una lista de todas los medicamentos abajo o incluya una copia impresa de su farmaceutico.
MEDICATION Medicamento	DOSE Dosis	FREQ. Frequencia	MEDICATION Medicamento	DOSE Dosis	Notes
1.	*	*	*	*	*
2.	*	*	*	*	*
3.	*	*	*	*	*
4.	*	*	*	*	*
5.	*	*	*	*	*

ALLERGIES / Alergias: Please list below any allergies to medications or food. Favor de hacer una lista debajo de algunas alergias a medicamentos o comidas.

MEDICAL INSURANCE /Seguro medico: Medical Insurance Co. / Compania de seguro medico:________________________________________________________ Policy # / Compania de seguro medico:________________________________________________________ Other Medical Insurance Co. / Otra compania de segura medico:_____________________________________________________ Policy # / Numero de poliza:__________________________________________________________

ADVANCED DIRECTIVES / Directivas anticipadas Do you have a “DO NOT RESUSCITATE” form / Tiene usted un formulario de no resucitar? _____Yes / Si _______No / No If YES, where is it located? / Si si donde esta el formulario?_________________________________